醫(yī)�；鹗抢习傩盏�“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，體量巨大�；鹉芊癜踩褂藐P(guān)乎人們的切身利益。醫(yī)�；鹁哂惺褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多的特點(diǎn)，由于監(jiān)管法律制度的缺失，欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)�；鸬膯�(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，成為影響醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的“毒瘤”。
近日，我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專(zhuān)門(mén)的行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）公布�！稐l例》把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，加大懲戒力度，防止老百姓的“救命錢(qián)”成為詐騙者們的“唐僧肉”。
過(guò)半定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在
違規(guī)使用醫(yī)�；饐�(wèn)題
近幾年，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保，一批不法分子倒賣(mài)藥品騙保牟利。
記者了解到，2019年，全國(guó)醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%。當(dāng)年追回醫(yī)保基金115.6億元。
“去年，我們會(huì)同衛(wèi)健部門(mén)檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家。也就是說(shuō)，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問(wèn)題，追回醫(yī)保基金223.1億元。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海介紹道。
與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加。根據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)，去年基金總收入是2.4萬(wàn)億元，支出大概2.1萬(wàn)億元，當(dāng)年結(jié)余2700億元，歷年的滾存結(jié)余超過(guò)3萬(wàn)億元，基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)余總體上比較充裕。
“盡管目前滾存結(jié)余比較大，但其中1/3是個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)籌基金結(jié)余2萬(wàn)億元左右。”施子海指出，基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，人口流入較多的東部6個(gè)省市，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，2010年占全國(guó)的44.7%，去年已經(jīng)上升到56.6%。“特別是隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)由高速進(jìn)入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)�；痖L(zhǎng)期平衡存在一定壓力。”施子海說(shuō)。
扎牢基金監(jiān)管制度的籠子
過(guò)去的一段時(shí)間，打擊醫(yī)保欺詐取得了階段性成果。不過(guò)，僅靠這種突擊性行動(dòng)并不能從根本上治理醫(yī)保欺詐的頑疾，迫切需要建立健全醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度體系。
施子海介紹，《條例》把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，具體包括6方面內(nèi)容：明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)；構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制；建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)的監(jiān)管合作機(jī)制；對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出要求；對(duì)監(jiān)管的形式進(jìn)行規(guī)范；對(duì)監(jiān)督檢查的措施及程序作出規(guī)定。
值得關(guān)注的是，《條例》明確界定了醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”，并綜合運(yùn)用多種處罰措施，讓違法者付出更大的代價(jià)。
其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)責(zé)任人員依法給予處分。
“針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，《條例》區(qū)分了不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等處罰。”司法部立法三局局長(zhǎng)王振江介紹說(shuō)。
特別是對(duì)于誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)等騙保行為，設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。
記者注意到，對(duì)個(gè)人將醫(yī)�？ń挥伤耸褂玫闰_保的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此外，對(duì)個(gè)人的違法行為，將暫停其3至12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃奕祥看來(lái)，這就要求個(gè)人守信，要全社會(huì)共同參與、加強(qiáng)自律。
處罰過(guò)度醫(yī)療
引導(dǎo)合理用藥、合理檢查
從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管情況來(lái)看，有些醫(yī)院因過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)了醫(yī)保基金。
施子海介紹，對(duì)這類(lèi)違規(guī)違法行為，《條例》作出明確的處罰規(guī)定。“我們將會(huì)同有關(guān)部門(mén)多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，一方面，加強(qiáng)支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。”
“我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的法制建設(shè)滯后，長(zhǎng)期停留在依靠從中央到地方的政策性文件為依據(jù)實(shí)施的狀態(tài)，醫(yī)保基金使用監(jiān)管更是缺乏具體政策規(guī)則。”中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成表示，《條例》的頒布與實(shí)施，改變了醫(yī)�；鸨O(jiān)管無(wú)法可依的被動(dòng)局面，為醫(yī)保制度步入法制化軌道奠定了第一塊基石。
中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授褚福靈認(rèn)為，《條例》的出臺(tái)，有利于遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少不合理的醫(yī)療保障基金支出，確保將有限的醫(yī)療資源用到刀刃上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡，進(jìn)而維護(hù)參保人合法權(quán)益，防止醫(yī)療保障基金“跑冒滴漏”。
為推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)�；�，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專(zhuān)員焦雅輝介紹，將加大監(jiān)管力度，指導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療。重點(diǎn)加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗菌藥物，節(jié)約并合理使用醫(yī)保基金，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用。促進(jìn)合理檢查，重點(diǎn)整治無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查，推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。