“有人經(jīng)常拿好幾張社�？ㄔ谀抽T診部配藥，這會不會有什么貓膩？”接到舉報(bào)后，杭州市醫(yī)保部門執(zhí)法人員立即開展調(diào)查。
經(jīng)查明，該門診部因虛假結(jié)算騙取醫(yī)療保障基金20938.97元，并存有非正常盈余藥品202盒，涉及金額15863.46元。杭州市醫(yī)保部門隨即對其解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理該機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請。
案件詳情：
接到舉報(bào)后，執(zhí)法人員通過比對監(jiān)控記錄和醫(yī)保結(jié)算記錄，發(fā)現(xiàn)多名參保人的社�？ㄔ谠撻T診部頻繁就診，且每次均會有幾百甚至上千元的藥品上傳醫(yī)保結(jié)算。
經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，杭州某門診部負(fù)責(zé)人高某，以現(xiàn)金返利等方式，誘導(dǎo)8名參保人持本人及他人多張社�？ǎ谄溟T診部虛假結(jié)算藥品和診療項(xiàng)目。
有就醫(yī)者表示，他經(jīng)常去這家診所看病買藥，與老板高某熟識后，只要帶上社�？ň驮\，每次醫(yī)保結(jié)算時(shí)，“患者”既可以不支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，還會獲得老板幾十到一百元不等的“返利”。
不少人就是被高某的“小誘惑”勾起了“歪心思”，帶著自己的甚至家人、朋友、鄰居的社�？ǎ�(jīng)常“光顧”這家診所“看病購藥”。“我每次都是把幾張社�？ㄖ苯咏o老板，”被調(diào)查詢問的參保人如實(shí)說道，“他用這些社�？ň唧w結(jié)算了什么我也不清楚，票據(jù)反正沒有給過我，有時(shí)候藥也不會給我。”
案件解析：
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；
責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
個(gè)人冒名使用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥的，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月；騙取醫(yī)療保障基金支出的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
根據(jù)《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，上述行為還可依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。
最終，杭州市醫(yī)保部門責(zé)令該門診部退回醫(yī)療保障基金36802.43元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對于伙同作案的參保人員，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重性，作出追回醫(yī)�；饟p失、2-5倍騙取金額行政罰款和暫停醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個(gè)月等處罰。案件同步移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。
醫(yī)�；鸬氖褂冒踩婕皬V大人民群眾的切身利益，守好“救命錢”的同時(shí)，也要警惕各種誘導(dǎo)式的“洗腦”，避免被卷入欺詐騙保的旋渦。
如您發(fā)現(xiàn)類似欺詐騙保行為，請及時(shí)撥打國家局打擊欺詐騙保舉報(bào)電話010-89061396、010-89061397，或向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及時(shí)舉報(bào)。線索一經(jīng)查實(shí)，將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高可達(dá)20萬元。
來源：國家醫(yī)保局微信公眾號